Integrale organisatie van zorg voor personen met een chronische aandoening
Doelstellingen 2040
- Doelstellingen quintuple aim realiseren voor de organisatie van zorg voor personen met chronische aandoeningen*
Doelstellingen 2024 en 2025
- Herontwerp realiseren van regionale transmurale zorgpaden voor CVRM, astma en COPD
- Plan van aanpak voor digitalisering en monitoring voor deze integrale zorgpaden.
Visie en uitgangspunten
De leidende principes zijn: zelf als het kan, digitaal als het kan, en dichtbij als het kan. We stimuleren zelfmanagement bij burgers met chronische aandoeningen, ondersteund door digitale hulpmiddelen en wijkgerichte zorg. Positieve Gezondheid, leefstijlgeneeskunde en eigen regie zijn structurele onderdelen van deze aanpak. De zorg is eenduidig en samenhangend georganiseerd voor de patiënt, met achter de schermen een goede samenwerking tussen zorgaanbieders. De aanpak sluit aan bij de bredere ambitie van quintuple aim:
- Betere zorgervaring
- Meer gezondheid
- Minder zorgkosten
- Minder druk op professionals
- Toegankelijkheid voor iedereen
Eerste ervaringen
Astma
We hebben het zorgpad begin 2024 afgerond en we zijn gestart met de implementatie en hybride aanpak. Dit betekent dat we bestaande en gevalideerde patiëntenvragenlijsten hebben samengebracht en hebben bekeken hoe we deze digitaal kunnen inzetten en makkelijk kunnen overdragen aan elkaar.
Tegelijkertijd zijn we gestart met een transmurale pilot voor telemonitoring. Hieraan doen 3 huisartsenpraktijken mee. Zij hebben stabiele astmapatiënten opgenomen in de pilot. Een eerste voorzichtige evaluatie vindt as we speak plaats. Patiënten geven aan dat ze de zorg op afstand prettig vinden: ze hoeven niet naar de dokter, maar worden wel goed gevolgd. We verlengen de pilot met een half jaar, zodat we samen meer ervaring kunnen opdoen.
COPD
We hopen eind 2025 een integraal zorgpad te hebben geformuleerd voor het gehele ziekteproces COPD, inclusief de palliatieve fase. Vooruitlopend daarop zijn we al gestart met een bescheiden transmurale pilot voor telemonitoring. Hieruit blijkt dat patiënten erg tevreden zijn en zich veilig voelen. Een patiënt verwoordde het zo:
“Ik had zelf nog niet aan de bel getrokken, had niet in de gaten dat het wat slechter met me ging”.
Maar vooralsnog ziet de betrokken huisartsenpraktijk de meerwaarde van telemonitoring nog niet en ervaart het als meer werk. Door ook andere groepen dan de stabiele groepen te includeren, kan dit mogelijk veranderen.
CVRM
Het integrale zorgpad is medio 2025 regionaal geaccordeerd en bevat nadrukkelijk ook leefstijlelementen. We bereiden de hybride organisatie van deze zorg voor, inclusief een pilot voor telemonitoring. De implementatie van de afspraken vindt plaats in de ziekenhuizen en zorggroepen.
Voor alle zorgpaden is een bijbehorend Formularium vastgesteld. Hierin zijn regionale afspraken gemaakt, zowel qua indicatie als bij niet altijd beschikbare farmaceutische middelen, inclusief afspraken over wie welke medicatie mag voorschreven (eerste en tweedelijn).
We verwachten dat deze aanpak leidt tot meer zorg op de juiste plaats en meer regie bij de patiënten. In de komende periode werken we een duidelijk plan van aanpak uit voor de komende periode, gebaseerd op de bestuurlijk vastgestelde visie en de eerder opgestelde concept IZA-aanvraag. Zo kunnen we concrete afspraken voor de komende jaren vastleggen en monitoren. Dit traject wordt ondersteund door het regionale plan regionale data-infrastructuur voor databeschikbaarheid, waar we nauwkeurig mee afstemmen. Bovendien heeft dit traject verbinding met andere thema’s binnen de regioraad en de opdracht van de ROAZ.
Alle thema’s
Gezond leven en opgroeien voor iedereen
Verbeteren mentale gezondheid
Sterk met ouderen
Integrale organisatie van zorg voor personen met een chronische aandoening
Vitale communities
Gedeelde digitale structuur
Slimmer inzetten van capaciteiten
Arbeidsmarkt
Bewustwording
Terugblik 2025
In 2025 bouwden we met ‘Gezond leven en opgroeien voor iedereen’ verder aan de preventie-infrastructuur via 3 programmalijnen. De focus lag op het (uit)bouwen en versterken van de samenwerking tussen een groot aantal partijen om preventief gezondheidsproblemen aan te pakken in de regio.
Vooruitblik naar 2026
Nu we de basis hebben gelegd, bouwen we in 2026 samen vol energie verder aan de uitwerking en versterking van de 3 hoofdlijnen van het programma. Tegelijkertijd verstevigen we het ecosysteemdenken: partners herkennen steeds makkelijker de mogelijkheden tot verbinding met andere IZA-thema’s. Zo creëren we een structuur waarmee we flexibel kunnen inspelen op nieuwe uitdagingen in de regio en gezondheid en welzijn steviger verankeren.
Meer over dit thema?
We werken logo- en drempelloos samen aan de mentale gezondheid van inwoners. Met een succesvolle community-aanpak en een multidisciplinair netwerk van wijkgerichte mentale ondersteuning en zorg in de wijk.
Meer over dit thema?
Zo lang mogelijk zelf, thuis en digitaal. Daar zetten we op in om te zorgen dat schaarse ondersteuning en zorg beschikbaar blijft voor de mensen die dit het hardst nodig hebben.
Meer over dit thema?
Zorg voor mensen met chronische aandoeningen kan eenvoudiger, samenhangender en beter georganiseerd. Zo ontstaat meer eigen regie, een betere zorgervaring en minder administratie. In 2025 werkten we aan een regionaal integraal ‘zorgpad’ voor mensen met cardiovasculaire problemen, astma en COPD, gebaseerd op: ‘Zelf als het kan, thuis als het kan en digitaal als het kan’.
Meer over dit thema?
Met Vitale communities streven we naar een gezondere, duurzame omgeving om in te wonen, te leren en te werken. Mensen dragen samen actief bij aan ieders welzijn en vitaliteit. De Vitale communities versterken gemeenschapszin, solidariteit en samenwerking en zijn de basis voor het behalen van ambities in het Regioplan.
Vitale wijken, scholen en bedrijven/ organisaties zijn onmisbaar om de ambities voor de 4 doelgroepen – de 4 hoofdthema’s in het regioplan – te realiseren. Zo vormt een vitale wijk, met een goed samenhangend netwerk van professionals en inwoners én een sterke sociale cohesie, een belangrijke basis voor het bereiken van de doelen van het thema Gezond leven en opgroeien voor iedereen.
Meer over dit thema?
Dit thema is in 2025 niet verder uitgewerkt.
Mensen, middelen en tijd slimmer inzetten
De druk op de zorgcapaciteit in onze regio vraagt om afstemming, transparantie en het lef om samen keuzes te maken. Dan kunnen we samen mensen, middelen en tijd slimmer inzetten waar de nood het hoogst is. Regionaal capaciteitsmanagement (RCM) speelt hierin een belangrijke rol door toegankelijkheid meetbaar en stuurbaar te maken.
Meer over dit thema?
Met dit thema pakken we de belangrijkste arbeidsmarktthema’s aan. Ontdek hoe regionaal werkgeverschap een evenwichtige arbeidsmarkt voor de toekomst creëert en bijdraagt aan de doelen van het IZA Regioplan.
Meer over dit thema?
Bewustwording over het veranderende zorgstelsel én over de beweging van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag is onmisbaar om de doelen van het IZA Regioplan te realiseren. Zowel bij bestuurders, zorgverleners als inwoners en in de Vitale communities wijk, school en werk en bij verenigingen.
